凝心聚力 備戰(zhàn)評(píng)審

2021年，自治區(qū)衛(wèi)健委在全區(qū)范圍內(nèi)啟動(dòng)新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，醫(yī)院聞令而動(dòng)，迅速響應(yīng)。

在醫(yī)院的統(tǒng)一安排部署下，質(zhì)量管理部第一時(shí)間進(jìn)入“戰(zhàn)前準(zhǔn)備”狀態(tài)，全力做好迎評(píng)準(zhǔn)備工作。2021年上半年，自治區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（試行2021年版）；同年8月，質(zhì)量管理部展開(kāi)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則的分解工作，最終經(jīng)過(guò)5輪校稿在30天后形成了三個(gè)分冊(cè)，并印發(fā)全院。

同時(shí)，由質(zhì)量管理部牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、疾病預(yù)防控制部、藥學(xué)部共同合作編制《內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)叢書(shū)（電子版）》，主要包括“共性部分、醫(yī)療部分、護(hù)理部分、院感部分和藥事部分”五個(gè)分冊(cè)。2022年，質(zhì)量管理部共組織三輪應(yīng)知應(yīng)會(huì)線上考試，考試內(nèi)容涵蓋了電子版叢書(shū)的全部重點(diǎn)，全院應(yīng)考率為98%。

2022年7月，在全院各科室的通力協(xié)作下，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心和質(zhì)量管理部共同完成了16類(lèi)14718項(xiàng)數(shù)據(jù)的收集、整理、質(zhì)控和填報(bào)工作。

自2021年12月起，質(zhì)量管理部共組織5輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查，覆蓋了全院大部分醫(yī)療、醫(yī)技和行政科室。每一輪自查均對(duì)標(biāo)正式評(píng)審，通過(guò)自查找出弱項(xiàng)、補(bǔ)足短板。

為充分做好迎評(píng)工作，2月7日下午，護(hù)理部舉辦《護(hù)理質(zhì)量管理》培訓(xùn)，培訓(xùn)由副主任郭紅桃主持，郭紅桃對(duì)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審相關(guān)護(hù)理?xiàng)l款進(jìn)行了逐條解讀，全院200余名護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干參加了此次培訓(xùn)，為順利通過(guò)評(píng)審“大考”奠定堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)。

為進(jìn)一步提升三甲復(fù)審工作質(zhì)量，根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》護(hù)理部督查小組分組下發(fā)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查手冊(cè)，依據(jù)評(píng)審條款深入病房逐項(xiàng)進(jìn)行自查，根據(jù)檢查意見(jiàn)對(duì)存在的問(wèn)題提出指導(dǎo)整改，做到邊檢查邊反饋，以督促各科室將整改措施落實(shí)、落細(xì)。

為了迎接評(píng)審工作，消化內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)總動(dòng)員，在科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真整理相關(guān)資料、查閱病案，對(duì)以往工作進(jìn)行梳理總結(jié)，并在這個(gè)過(guò)程中溫故知新，對(duì)科室歷史和文化有了新的認(rèn)同和見(jiàn)解。

新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ逻_(dá)之后，核醫(yī)學(xué)科高度重視此次評(píng)審工作。科主任王雪梅教授第一時(shí)間召集全科人員開(kāi)展了科室自查動(dòng)員會(huì)。王雪梅主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)了本次評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院、科室以及個(gè)人的重要性，組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)了“18項(xiàng)核心制度”、“醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)”和“崗位職責(zé)”等迎檢內(nèi)容。按照醫(yī)療、護(hù)理和放射性藥物的崗位類(lèi)別對(duì)全科人員進(jìn)行分組及任務(wù)分配。

會(huì)后，迎檢工作緊鑼密鼓地進(jìn)行著。由科室副主任張國(guó)建教授帶隊(duì)，對(duì)照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》對(duì)科室及個(gè)人的證件、科室的制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)記錄、人員的輻射防護(hù)與安全以及放射性事故應(yīng)急預(yù)案演練培訓(xùn)記錄、醫(yī)療隨訪情況及科室現(xiàn)場(chǎng)布局等方面做了逐項(xiàng)摸底自查。

積極配合 認(rèn)真細(xì)致

2月20日-21日，檢查組專(zhuān)家分為綜合組、臨床組、感控組、護(hù)理組、醫(yī)技組、數(shù)據(jù)組，深入各科室及臨床一線，就《自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》內(nèi)第三部分的現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和創(chuàng)建平安醫(yī)院等各項(xiàng)重點(diǎn)工作內(nèi)容、對(duì)部分定量數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)考核等方面，通過(guò)數(shù)據(jù)采集、資料查閱、查看臺(tái)賬、實(shí)地察看、抽查考核等方式對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。

綜合組專(zhuān)家一行分別走訪了我院影像診斷科、人事部、質(zhì)量管理部、紀(jì)委辦公室等科室，通過(guò)資料查閱、實(shí)操考察、設(shè)備觀摩、現(xiàn)場(chǎng)交談等方式深入了解了我院臨床及行政科室的工作情況。

臨床組專(zhuān)家分別深入醫(yī)務(wù)部、神經(jīng)外科、急診科、職業(yè)康復(fù)科、高壓氧科、胸外科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科等多個(gè)科室，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，對(duì)各科室制度、流程、設(shè)備、操作規(guī)范、人員資質(zhì)等方面，通過(guò)查閱資料、參與早交班、查看病歷、個(gè)案追蹤、人員提問(wèn)、模擬示范操作、檢查病房和相關(guān)物資設(shè)備等方法，系統(tǒng)、全面、細(xì)致地開(kāi)展了評(píng)審工作。其中，臨床組專(zhuān)家參加了我院消化內(nèi)科早交班會(huì)，隨即參加了三級(jí)醫(yī)師查房，并現(xiàn)場(chǎng)查看了運(yùn)行病歷、搶救記錄、輸血記錄、疑難病例討論本等材料，對(duì)醫(yī)療器械的質(zhì)控、養(yǎng)護(hù)等進(jìn)行了檢查。通過(guò)交談了解科室各項(xiàng)計(jì)劃及意識(shí)形態(tài)相關(guān)情況，對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行了核心制度、應(yīng)急預(yù)案等必備知識(shí)考核，還從住院患者處了解了健康宣教等內(nèi)容。

感控組先后來(lái)到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、骨科C區(qū)、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、血液科、胃鏡室、口腔科、血透室、介入室、感染性疾病科等科室，提問(wèn)了包括科室職責(zé)、制度，醫(yī)院感染基本知識(shí)，感染切口的處理，病房里患者的皮膚清潔問(wèn)題，新生兒暖箱清理、護(hù)理問(wèn)題，并了解早產(chǎn)兒恢復(fù)期間監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，手衛(wèi)生，多重耐藥菌，醫(yī)院感染診斷與標(biāo)準(zhǔn)，器械設(shè)備消毒與職業(yè)暴露等問(wèn)題。檢查組現(xiàn)場(chǎng)觀摩了醫(yī)生為一名胎齡28周、出生體重只有1kg的早產(chǎn)兒進(jìn)行臍靜脈置管的操作；參觀檢查了消毒供應(yīng)中心的無(wú)菌物品存放室、去污區(qū)；詳細(xì)了解了感染科規(guī)劃布局、內(nèi)部功能布局等。

護(hù)理組與護(hù)理部主任陳彥玲、副主任郭紅桃、總護(hù)士長(zhǎng)劉曉偉、張鳳云等人對(duì)接后，分別走訪了護(hù)理部、急診門(mén)診、急診留觀室、PICC注射室、傷口造口門(mén)診、消化內(nèi)科等臨床科室，對(duì)醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院復(fù)審護(hù)理工作中的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)審，專(zhuān)家組就急診預(yù)檢分診等處人員接診流程、急救處置、患者分流等方面進(jìn)行了詳細(xì)點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。為了使各項(xiàng)工作能夠落實(shí)落細(xì)，專(zhuān)家組進(jìn)入病房，實(shí)地查看了護(hù)理措施的落實(shí)情況以及護(hù)理操作的規(guī)范性，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行了訪談，了解了患者的滿(mǎn)意度及健康宣教落實(shí)情況。在信息化護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理文件準(zhǔn)備、護(hù)理制度執(zhí)行落實(shí)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等處得到了專(zhuān)家組的一致好評(píng)。隨后，執(zhí)行組組長(zhǎng)劉岱就評(píng)審過(guò)程中檢查崗位制度的印證、落實(shí)情況、資深人員配備專(zhuān)科延伸服務(wù)等方面進(jìn)行了重點(diǎn)指導(dǎo)。

醫(yī)技組深入醫(yī)院超聲診斷科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、放射治療科、藥學(xué)部等科室，通過(guò)資料查閱、查看臺(tái)賬、實(shí)地查看、抽查考核等方式，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。

數(shù)據(jù)組分別走訪了醫(yī)務(wù)部、科研部、信息網(wǎng)絡(luò)管理中心、財(cái)務(wù)部、神經(jīng)內(nèi)科A區(qū)等科室。查看了單病種上報(bào)相關(guān)流程、臨床路徑的數(shù)據(jù)；核實(shí)了日間手術(shù)人次數(shù)、門(mén)診患者預(yù)約診療率以及預(yù)約后平均等待時(shí)間等；對(duì)電子病歷四級(jí)證書(shū)、醫(yī)院智慧服務(wù)、醫(yī)院智慧管理等級(jí)等內(nèi)容逐一檢查。

結(jié)合我院實(shí)際和目標(biāo)計(jì)劃，各組專(zhuān)家對(duì)各科室工作中的亮點(diǎn)給予了充分肯定，并在醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展、臨床工作、教學(xué)及科研工作等對(duì)醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要的方面給出了專(zhuān)業(yè)的優(yōu)化意見(jiàn)，及時(shí)指出不足之處，為我院高質(zhì)量發(fā)展提供了新的思路和方向。